Izabel Estevam · Psicóloga Clínica · CRP 06/125711

Cadastro de Terapia
Ficha de Anamnese Inicial

Preencha com atenção — essas informações ajudam a preparar seu primeiro atendimento.

Confidencialidade: todas as informações são protegidas por sigilo profissional (Código de Ética do Psicólogo) e tratadas conforme a LGPD. Usadas exclusivamente para fins clínicos.
1Dados Pessoais
Por favor, preencha o nome completo.
Informe a data de nascimento.
Informe um CPF válido.
Informe um WhatsApp válido.
Informe um e-mail válido.
2Endereço
Informe seu endereço.
3Queixa Principal
Descreva sua queixa principal.
4Mini Anamnese
Pergunta padrão de triagem — usada apenas para cuidado e planejamento seguro do atendimento.
5Contato de Emergência
6Contrato de Prestação de Serviços

1. Das Partes:

Contratada: Izabel Estevam dos Santos, CPF: 322.583.118-29, CRP: 06/125711 — Consultório localizado na Rua Lua, 83 — Chácara Solar 2 — Santana de Parnaíba, SP.

Contratante: Paciente, identificado pelos dados informados no presente formulário.

2. Do Objeto:

O presente contrato tem como objeto a Prestação de Serviços Psicológicos, tanto presenciais quanto online, mediada por Tecnologia de Informação e Comunicação à distância.

3. Da Avaliação:

Será necessária a avaliação psicológica do contratante para a condução adequada do processo psicoterapêutico. Todo material de registro ficará sob a responsabilidade da psicóloga contratada, mantendo-se sigilo conforme o Código de Ética Profissional e a Resolução CFP 11/2018.

4. Direitos e Obrigações do Contratante:

O contratante compromete-se a comparecer ao consultório no horário previamente acordado ou, no caso de atendimentos online, a conectar-se na plataforma combinada no horário estipulado, garantindo atendimento durante 50 minutos.

4.1 Desmarcações ou mudanças de horário:

As desmarcações deverão ser realizadas com, no mínimo, 24 horas de antecedência. Caso ocorram imprevistos que impeçam o comparecimento, a psicóloga deverá ser informada o quanto antes. Mudanças de horário só serão possíveis mediante disponibilidade da psicóloga.

4.2 Faltas:

Sessões em que o contratante não comparecer serão cobradas integralmente, exceto se houver desmarcação com pelo menos 24 horas de antecedência. A partir de duas faltas consecutivas sem aviso, o atendimento será considerado interrompido e o contratante poderá perder sua vaga preferencial de horário.

4.3 Atrasos:

O contratante deve observar com atenção e compromisso os horários das sessões. Em caso de atraso, a sessão ocorrerá nos minutos restantes do horário previamente agendado, sem prolongamento. A contratada compromete-se a avisar com antecedência em caso de falta ou imprevisto e a compensar o contratante, caso o aviso não seja feito a tempo. Sempre serão feitos todos os esforços para iniciar as sessões pontualmente.

5. Das Obrigações da Contratada:

A contratada compromete-se a prestar os serviços psicológicos com competência e utilizando técnicas psicoterapêuticas apropriadas, preservando o sigilo de todas as informações, conforme o Código de Ética Profissional, exceto em situações de risco de vida.

6. Do Pagamento:

O pagamento deverá ser feito conforme combinado durante as sessões, de forma antecipada. Caso o vencimento coincida com feriados ou domingos, o pagamento deverá ser efetuado no dia útil anterior. O valor da sessão será o previamente acordado entre as partes, podendo ser reajustado mediante comunicação prévia. Em caso de pacotes de sessões, o valor e as condições serão estipulados conforme combinado entre contratante e contratada.

7. Da Rescisão:

O presente contrato pode ser rescindido a qualquer momento por ambas as partes, mediante mútuo acordo ou por notificação expressa de uma das partes.

8. Foro de Eleição:

Fica eleito o Foro da cidade de Santana de Parnaíba, SP, para dirimir quaisquer questões decorrentes deste contrato.

Ao concordar com os termos, o contratante manifesta sua aceitação ao fazer o aceite no formulário correspondente.

Relembrando:

As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em contato desmarcando com pelo menos 24 horas de antecedência. O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço gentilmente atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e frequência. No caso de atrasos, a sessão ocorrerá nos minutos restantes da sua sessão. Assumo também compromisso total com nossos encontros: no caso de alguma falta ou imprevisto, você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o aviso não puder ser feito a tempo. Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.

É necessário concordar com o contrato para prosseguir.
7Consentimento

Ao enviar, os dados são encaminhados diretamente e com sigilo para a Izabel.

⚠️ Este formulário não oferece atendimento emergencial. Em caso de crise, ligue 188 (CVV) ou acesse cvv.org.br. Em emergência, procure o pronto-socorro mais próximo.