Izabel Estevam · Psicóloga Clínica · CRP 06/125711

Cadastro de Terapia
Ficha de Anamnese Inicial

Preencha com atenção — essas informações ajudam a preparar seu primeiro atendimento.

Confidencialidade: todas as informações são protegidas por sigilo profissional (Código de Ética do Psicólogo) e tratadas conforme a LGPD. Usadas exclusivamente para fins clínicos.

1Dados Pessoais

Nome completo Por favor, preencha o nome completo.

Data de nascimento Informe a data de nascimento.

CPF Informe um CPF válido.

WhatsApp Informe um WhatsApp válido.

E-mail Informe um e-mail válido.

Estado civil

Profissão

2Endereço

CEP

Cidade / UF

Endereço completo Informe seu endereço.

3Queixa Principal

O que te motivou a buscar terapia? Descreva sua queixa principal Descreva sua queixa principal.

Há quanto tempo apresenta esse quadro?

4Mini Anamnese

Já fez terapia antes?

Sim Não

Faz uso de alguma medicação atualmente?

Sim Não

Possui algum diagnóstico psicológico/psiquiátrico prévio?

Possui alguma condição de saúde física relevante?

Como está seu sono?

Como está seu apetite?

Com quem mora / rede de apoio

Faz uso de álcool ou outras substâncias?

Já teve pensamentos de se machucar ou de que a vida não vale a pena? Pergunta padrão de triagem — usada apenas para cuidado e planejamento seguro do atendimento.

Sim Não

5Contato de Emergência

Nome

Telefone

Grau de parentesco / relação

6Consentimento

Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde, conforme a LGPD, exclusivamente para fins de atendimento psicológico, e declaro que as informações acima são verdadeiras.

Ao enviar, os dados são encaminhados diretamente e com sigilo para a Izabel.

⚠️ Este formulário não oferece atendimento emergencial. Em caso de crise, ligue 188 (CVV) ou acesse cvv.org.br. Em emergência, procure o pronto-socorro mais próximo.

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